Русский

Клинические рекомендации по диагностике и лечению резектабельного НМРЛ 2020

Источник: МЗ РФ

Диагностика РЛ:

Критерии установления диагноза: при наличии результатов комплексного обследования по оценки распространенности опухолевого процесса и морфологической верификации диагноз «рак легкого» считается доказанным. В случае если в силу каких-либо обстоятельств провести верификацию диагноза не представляется возможным, то, на основании клинико-рентгенологической картины, по решению консилиума может быть определена тактика лечения.

Жалобы и анамнез: Выраженность клинической симптоматики при раке легкого зависит от клиникоанатомической формы новообразования, его гистологической структуры, локализации, размеров и типа роста опухоли, характера метастазирования, сопутствующих воспалительных изменений в бронхах и легочной ткани и может включать в себя: кашель, боль в грудной клетке, одышку, кровохарканье, синдром верхней полой вены, паранеопластические синдромы. При сборе анамнеза у всех пациентов рекомендуется обращать внимание на стаж курения и количество потребляемых сигарет, профессиональные вредности для верификации диагноза и определения адекватной лечебной тактики. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Лабораторные диагностические исследования: Рекомендуется в целях дифференциальной диагностики на этапе установки диагноза и в целях оценки эффективности лечения определять уровень следующих онкомаркеров (в зависимости от гистологической структуры рака легкого): нейронспецифической енолазы при МРЛ [1]; исследование уровня растворимого фрагмента цитокератина 19 (CYFRA 21.1) в крови, исследование уровня антигена плоскоклеточной карциномы (SCC) в крови; ракового эмбрионального антигена, исследование уровня растворимого фрагмента цитокератина 19 (CYFRA 21.1) в крови, уровня антигена аденогенных раков CA 125 в крови при аденокарциноме [10]; исследование уровня растворимого фрагмента цитокератина 19 (CYFRA 21.1) в крови, исследование уровня антигена плоскоклеточной карциномы (SCC) в крови, ракового эмбрионального антигена при крупноклеточном раке. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендуется пациенту с подозрением на рак легкого развернутый клинический и биохимический анализы крови (включая следующие показатели: глюкоза, креатинин, общий билирубин, альбумин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), щелочная фосфатаза), исследование свертывающей системы крови (включая оценку активированного частичного тромбопластинового времи (АЧТВ), фибриноген, международное нормализованное отношение (МНО), протромбиновое время), общий анализ мочи на наличие системной воспалительной реакции и определение уровня ее выраженности, установление функционального статуса кроветворной, гемостатической, детоксикационной и выделительной систем. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

При выявлении неплоскоклеточного (в том числе, диморфного) рака рекомендуется проведение молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене EGFR, BRAF V600E в биопсийном (операционном) материале (в том числе цитологическое); молекулярногенетическое исследование транслокации генов ALK и ROS1. При отрицательных или неизвестных данных о наличии мутаций EGFR или транслокаций ALK следует проводить тестирование определение экспрессии белка PDL1 иммуногистохимическим методом (проводится для неплоскоклеточного и плоскоклеточного немелкоклеточного рака, только гистологический материал). Исследования проводятся для прогноза и определения тактики лечения болезни. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Инструментальные диагностические исследования:

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на рак легкого проведение компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки с внутривенным контрастированием от уровня выше верхней апертуры до уровня окончания реберных синусов (включая надпочечники) в целях оценки местной распространенности опухолевого процесса в грудной клетке, а также при динамическом наблюдении пациента после хирургического, лучевого и химиотерапевтического лечения. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендуется пациентам с подозрением на рак легкого проведение бронхологического исследования (фибробронхоскопии) при центральном расположении опухолевого узла в легком или периферическом расположении новообразования, но с наличием «дренирующего» бронха с целью оценки локализации, распространенности опухолевого процесса и получения материала для патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала (в т.ч. цитологического исследования). Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендуется пациентам с подозрением на рак легкого проведение биопсии трансторакальной под рентгенологическим или ультразвуковым контролем периферического образования в легком, если совокупность результатов перечисленных выше методов диагностики не позволяет верифицировать процесс, а вероятность злокачественной опухоли остается высокой. В случае неэффективности трансторакальной биопсии может быть использована торакоскопия для верификации диагноза. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендуется пациентам при подозрении на метастатическое поражение лимфатических узлов средостения (N2-3) для оценки распространенности процесса трансбронхиальная или трансэзофагеальная пункция (EBUS/EUS), медиастиноскопия, торакоскопия. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендуется пациентам с подозрением на рак легкого проведение ПЭТ-КТ для оценки распространенности процесса и уточнения статуса медиастинальных лимфатических узлов при невозможности получения биопсийного материала из лимфатических узлов средостения. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендуется всем пациентам c подозрением на рак легкого ультразвуковое исследование или КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием для уточнения распространенности заболевания. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендуется всем пациентам c подозрением на рак легкого ультразвуковое исследование шейно-надключичных зон для уточнения распространенности заболевания. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендуется всем пациентам c установленным диагнозом рака легкого выполнение остеосцинтиграфии для уточнения распространенности заболевания и для контроля эффективности лечения. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендуется всем пациентам c установленным диагнозом рака легкого МРТ или КТ головного мозга с внутривенным контрастированием с целью оценки распространенности опухолевого процесса, а также с целью динамического наблюдения пациента после хирургического, лучевого и химиотерапевтического лечения для контроля заболевания. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендуется пациенту c установленным диагнозом рака легкого ПЭТ-КТ для уточнения распространенности заболевания, если имеются подозрения на метастазы по данным КТ или МРТ, и если подтверждение их наличия принципиально меняет тактику лечения. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на рак легкого выполнение электрокардиографии для выявления сопутствующей патологии. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендуется при подготовке пациента к хирургическому, лучевому и химиотерапевтическому лечению с целью оценки функционального статуса по показаниям проводить дополнительное обследование: эхокардиографию, холтеровское мониторирование электрокардиограммы, исследование функции внешнего дыхания, сцинтиграфию легких, ультразвуковую допплерографию сосудов шеи и нижних конечностей, эзофагогастродуоденоскопию, консультации врача- кардиолога, врачаэндокринолога, врача-невролога и т. п. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендуется для уточнения морфологической формы рака легкого (аденокарцинома или плоскоклеточный рак) проведение патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала с применением иммуногистохимических методов или иммуноцитохимического исследования с моноклональными антителами. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендуется пациентам при проведении патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала тканей удаленного опухолевого препарата отражать в заключении следующие параметры для верификации диагноза: 1) состояние краев резекции; 2) гистологическое строение опухоли; 3) рТ; 4) рN (с указанием локализации, общего числа исследованных и пораженных лимфатических узлов). Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

Принципы лечения пациентов с 0-IIIА стадиями заболевания:

Пациенты 0-IIIА стадиями НМРЛ считаются операбельными с учетом функциональных показателей.

Пациентам с 0-IIIA стадиями НМРЛ рекомендуется хирургическое лечение, с целью улучшения выживаемости у данных пациентов, при условии соблюдения требований к радикальной операции. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: стандартный объем операции включает анатомическую резекцию легкого (лобэктомию, билобэктомию) с ипсилатеральной медиастинальной лимфодиссекцией. Торакоскопические операции при клинической I стадии рака легкого могут быть рекомендованы как стандартный вариант хирургического лечения наряду с обычными открытыми вмешательствами.

Не рекомендуется адъювантная ХТ и ЛТ пациентам с I стадией. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Пациентам с I стадией НМРЛ при функциональной неоперабельности, высоком риске хирургических осложнений или отказе пациента от хирургического лечения рекомендуется радикальная ЛТ с целью улучшения выживаемости у данных пациентов. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Пациентам группы высокого риска с Ib стадией при размере опухоли >4 cм рекомендуется адъювантная химиотерапия (ХТ), с целью улучшения выживаемости у данных пациентов. Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1).

Пациентам со II стадией НМРЛ в случае невозможности проведения хирургического лечения рекомендуется химиолучевая терапия, или ЛТ, или ХТ с целью улучшения выживаемости у данных пациентов. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Пациентам с НМРЛ II стадии рекомендуется адъювантная лекарственная противоопухолевая терапия с целью улучшения выживаемости у данных пациентов. Предоперационное противоопухолевое лечение данной группе пациентов не рекомендуется, в связи с отсутствием доказательств влияния данного лечения на выживаемость данных пациентов. Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1).

Пациентам с распространенностью заболевания T1-2N0 в случае невозможности проведения хирургического лечения рекомендуется дистанционная лучевая стереотаксическая гипофракционная терапия (высокодозированное облучение) с использованием крупных доз за фракцию (РОД 10-18 Гр, СОД 50-54 Гр) с целью улучшения выживаемости у данных пациентов. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: лечение проводится с использованием методов контроля дыхания.

ЛТ рекомендуется пациентам с НМРЛ при нерадикальной операции (R+), так как уменьшает риск рецидива у данных пациентов. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

При исходно нерезектабельной опухоли у пациентов в удовлетворительном общем состоянии (0-1 балл по шкале ECOG, Приложение Г3) при IIIА стадии заболевания на 1-м этапе рекомендуется одновременная химиолучевая терапия; у пациентов с оценкой 2 балла по шкале ECOG предпочтительнее последовательное использование двух методов с целью улучшения выживаемости у данных пациентов. Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1).

Пациенты с IIIA стадией считаются потенциально операбельными, им рекомендуется комбинированное лечение с применением ХТ (хирургическое вмешательство + адъювантная ХТ) с целью улучшения выживаемости у данных пациентов. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Неоадъювантная ХТ (2-4 курса) рекомендуется операбельным пациентам с IIIA стадией с N2 (доказанной по данным патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала или ПЭТ-КТ) в качестве этапа комбинированного лечения. Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарии: Операцию рекомендуется выполнять через 3-8 нед. с момента последнего введения химиопрепаратов.

Рекомендуются в рамках проведения неоадъювантной ХТ в зависимости от конкретной клинической ситуации следующие схемы комбинированной лекарственной терапии:

Гемцитабин** 1250 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни +
Цисплатин** 80мг/м2 в/в в 1-й день 21-дневного цикла; до 4 циклов [26, 28, 178]
А1
Винорелбин** 30 мг/м2 в/в (максимум 60 мг/м2 внутрь) в 1-й и 8-й дни +
Цисплатин** 80 мг/м2 в/в в 1-й день 21-дневного цикла; до 4 циклов [20, 178]
А1
Паклитаксел** 175 мг/м2 в/в в 1-й день +
Карбоплатин** AUC 5 (фактическая доза карбоплатина рассчитывается индивидуально, исходя из показателя креатинина в анализе крови пациента накануне проведения лечения) в/в в 1-й день 21-дневного цикла; до 4 циклов [25, 178]
А1
Доцетаксел** 75 мг/м2 в/в в 1-й день +
Карбоплатин AUC 6 в/в в 1-й день 21-дневного цикла; до 4 циклов [27, 178]
А1
Доцетаксел** 75 мг/м2 в/в в 1-й день +
Цисплатин** 75 мг/м2 в/в в 1-й день 21-дневного цикла; до 4 циклов [27]
А2

 

Адъювантная ХТ рекомендуется пациентам во всех случаях N+ при отсутствии противопоказаний с целью улучшения выживаемости у данных пациентов. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5) .

Проведение ЛТ совместно с химиотерапией в послеоперационном периоде возможно у пациентов с рN2. Рекомендуется облучение лимфатических узлов средостения с СОД 50-54 Гр после R0-резекции и с СОД 54-60 Гр при R1-резекции или при прорастании в капсулу лимфатического узла с целью улучшения выживаемости у данных пациентов. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Послеоперационная ЛТ не является стандартным подходом к лечению пациентов, она рекомендуется при резекции R+ и в индивидуальных случаях при высоком риске локального рецидива (IVC). Следует учитывать ослабленное состояние пациентов после операции. Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).

Рекомендованы в рамках проведения адъювантной ХТ в зависимости от конкретной клинической ситуации следующие схемы комбинированной лекарственной терапии:

Винорелбин** 25-30 мг/м2 в 1 и 8 дни +
Цисплатин** 75-80 мг/м2 в/в в 1-й день 21-дневного цикла; до 4 циклов [8]
Этопозид** 100 мг/м2 в/в в 1, 2 и 3-й дни +
Цисплатин** 100 мг/м2 в/в в 1-й день 28-дневного цикла; до 4 циклов [20, 185]
Паклитаксел** 200 мг/м2 в/в в 1-й день +
Карбоплатин** AUC 6 (фактическая доза карбоплатина рассчитывается индивидуально, исходя из покателя креатинина в анализе крови пациента накануне проведения лечения) в/в в 1-й день 21-дневного цикла; до 4 циклов [25, 26]
Гемцитабин** 1000 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни +
Карбоплатин AUC 5 в/в в 1-й день 21-дневного цикла; до 4 циклов [26]
Пеметрексед** 500 мг/м2 в/в в 1-й день 21-дневного цикла +
Цисплатин** 75 мг/м2 в/в в 1-й день; до 4 циклов
с премедикацией фолиевой кислотой** и цианокобаламином** для уменьшения токсичности (фолиевая кислота** внутрь по 350-1000мкг, в среднем 400 мг (как минимум за 5 дней до начала лечения пеметрекседом) и цианокобаламин (витамин B12) в дозе 1000 мкг внутримышечно в период за 7 дней до начала лечемного цикла) (только неплоскоклеточный НМРЛ) [29]

 

Пациентам с IIIB стадией НМРЛ на 1-м этапе рекомендуется одновременная химиолучевая терапия для достижения ремиссии. Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 2). После завершения химиолучевой терапии пациентам, не имеющим признаков прогрессирования болезни (обследование может быть проведено непосредственно после окончания химиолучевой терапии) рекомендуется поддерживающая иммунотерапия дурвалумабом. Препарат назначается в дозе 10 мг/кг в виде 60-минутной внутривенной инфузии каждые 2 нед. в течение не менее 12 мес., или до прогрессирования, или до развития непереносимой токсичности. Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 2).